遗传学特征对老年急性髓系白血病患者MRD和移植结局的影响

急性髓系白血病（AML）是一种血液系统恶性肿瘤，与年轻患者相比，≥60岁的患者临床结局较差。异基因造血细胞移植（Allo-HSCT）是许多老年AML患者唯一的治愈性治疗选择，但由于移植后复发率较高，因此临床预后欠佳。AML患者无论是在诊断时还是首次完全缓解（CR1）时的基因评估，都可以预测具有不同复发和非复发死亡率（NRM）风险的预后亚组，从而制定风险适应性的治疗策略。

近日，有研究发现可测量的微小残留病变（MRD）（定义为完全缓解时可检测到的AML突变）与接受降低强度预处理（RIC）方案Allo-HSCT患者的复发风险增加相关。在老年AML患者中进行的专门研究可确定最有可能从移植中获益的患者。基于此，有研究者报道了来自多个机构的在CR1时接受Allo-HSCT的老年AML患者队列中的基因组分析结果。

该研究纳入了来自6个中心在CR1时接受Allo-HSCT的年龄≥60岁的AML患者。排除了急性早幼粒细胞白血病或孤立性髓外疾病患者。共有295例患者符合入选标准，并在开始诱导化疗前采集了骨髓或外周血样本；其中，192例（65.1%）在移植前的CR1时中采集了样本。患者预处理方案和移植物抗宿主病（GVHD）预防策略由治疗医生酌情决定。该研究中AML患者诊断时的中位年龄为66岁，存活者的中位随访时间为44个月，从诊断至移植的中位时间为4.8个月，移植后至复发的中位时间为4.8个月。对于有CR时样本的患者，从CR样本采集至移植的中位时间为2.5个月。

诊断时样本测序显示，高危遗传特征在该老年AML队列中很常见。295例患者中的127例（43.1%）存在从前期MDS演变而来的体细胞突变，其与不良结局相关。295例患者中的33例（11.2%）分别存在TP53突变和无并发NPM1突变的FLT3内部串联重复（ITD），两者均与患者不良预后相关。295例患者中的36例（12.2%）存在不伴FLT3-ITD的NPM1突变，这与年轻患者的预后良好相关（图1）。29例患者（9.8%）同时存在NPM1和FLT3-ITD突变。22例FLT3-ITD患者移植后使用酪氨酸激酶抑制剂治疗。

图1：诊断时存在的突变

为了了解该队列中诊断和缓解分子状态对移植后LFS的相对影响，研究者们首先开发了包括遗传和非遗传基线特征的LFS综合模型。该研究的整体流程如图2A所示。完整队列患者移植后3年的LFS率和总生存（OS）率分别为42.1%和46%，3年累积复发率为38%。为了确定与LFS相关的基因突变，研究者们评估了研究队列中存在至少10例患者（3%）突变的26个基因。在单变量Cox模型中，与LFS较差相关的突变包括TP53（P＜0.001）、JAK2（P＜0.001）、无伴随NPM1突变的FLT3-ITD（P＜0.001）和KRAS（P=0.004）。不伴FLT3-ITD的NPM1突变与LFS延长相关（P=0.002），DDX41突变也是如此（P= 0.036）。然后，研究们制定了新的分子风险的分层模型，其中高危遗传学包括TP53或JAK2突变的患者，或无伴随NPM1突变的FLT3-ITD患者（N=63，3年LFS率为6.7%）；低危遗传学包括无伴随DDX41或DNMT3A突变的低风险突变的患者，或无FLT3-ITD的NPM1突变（N=95，3年LFS率为62%）；中危遗传学包括所有其他患者（N=137，3年LFS率为45%，3组间PFS率存在显著差异，P＜0.0001）。为了确定在该队列中独立影响移植后死亡或复发风险的移植前因素，研究者们在校正了移植中心的多变量虚弱模型中结合了临床和遗传变量（图2B）。依据新的模型确定的低风险组患者（N=35）的3年LFS率为86%，中等风险组（N=113）患者的3年LFS率为54%（与低风险组相比，死亡或复发的HR为3.7，P=0.0004），高风险组（N=71）患者的3年LFS率为35%（P＜0.0001），极高危组（N=74）的3年LFS率为9%（P＜0.0001）。整体风险模型反映了患者复发的复合风险（图2C）和NRM（图2D）。

图2：移植后LFS综合模型的开发

通过比较缓解与治疗前时间点，研究者将每种突变定义为“持续性”（治疗前VAF≥0.02，并在≥2个双链体读取家族的缓解中检测到）或“紧急”（治疗前VAF=0或低于0.02检测阈值，缓解VAF≥0.01）。研究者们总共确定了352个持续性突变，其中326个（92.6%）符合最近发表的欧洲白血病（ELN）指南中分子MRD中提出的VAF阈值≥0.001，以及100个紧急突变。大多数患者（79.7%，191例诊断突变中的153例）至少有一个持续性突变，153例中的150例至少有一个VAF≥0.001的突变。持久性突变体克隆的持久性率和大小因基因而异。在创始克隆中通常发生突变的基因更可能存在高丰度的持续性突变（图3A、3B），包括DNMT3A（83.3%；中位VAF=0.064）、TET2（77.0%；中位VAF=0.106）、SF3B1（85.7%；中位VAF=0.025）、U2AF1（80.0%；中位VAF=0.097）、ASXL1（78.9%；中位VAF=0.084）和TP53（76.9%；中位VAF=0.044）。通过比较基线和缓解样本，研究者发现192例患者中有66例（34.4%）在治疗后有新检测到的突变。治疗中出现的突变谱最常涉及DNMT3A（20例患者的23个突变）、TET2（13例患者的15个突变）、PPM1D（10例患者的12个突变）和TP53（8例患者的8个突变）（图3C）。

图3：患者CR时突变的特征

在多变量逻辑回归分析中，遗传个体发育和高风险细胞遗传学（与低风险相比，P=0.027）均与患者MRD阳性相关（图4A）。在清除诊断突变或仅有持续性DT突变的患者中，治疗中出现的突变最常见于DNMT3A和TET2（65%，图4B）。在单变量分析中，MRD阳性缓解患者的LFS低于MRD阴性缓解患者或仅有持续性DNMT3A/TET2突变的患者（P=0.021，图5A）。然而，当考虑总体移植前风险时，MRD阳性对LFS无独立影响（图5B）。在各风险组中，MRD阳性与MRD阴性缓解患者的3年LFS率相似。

图4：患者分子缓解状态的临床和基因组相关性

图5：根据基线风险和MRD状态确定的LFS

该研究的结果表明，CR1老年AML患者的移植结局主要由诊断时存在的临床和分子特征决定；老年AML患者的分子MRD与高风险基线特征相关，不影响生存期，与基线风险无关。同时该研究结果也为制定适应风险的策略和解释基线和缓解遗传学对老年AML移植候选者的相对预后影响提供了一个框架。